Brazilian Journal of Anesthesiology
https://www.bjan-sba.org/journal/rba/article/doi/10.1016/j.bjane.2014.02.01
Brazilian Journal of Anesthesiology
Letter to the Editor

Post-operative cycloplegia following ophthalmic surgery: it is NOT anesthesia

Cicloplegia no pós-operatório de cirurgia oftalmológica: NÃO é a anestesia

Juan A Ramos

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Abstract

Dear Editor,

The practice of anesthesia has long been surrounded with a degree of mystique. This can be illustrated by the current lack of full-proof evidence on the mechanism of action of volatile anesthetics for example, which is for the most part hypothesized.1 These blurred margins of knowledge cross-over into non-anesthesiologist practitioners using anesthetic techniques, sometimes, without fully grasping the full scope of knowledge associated to these (i.e. infiltration of local anesthetics, sedation). This mysticism of anesthesia is also exemplified by anesthetics and anesthesiologist being wrongfully accused for post-operative complications which cannot be explained otherwise.

A healthy 55-year-old female presented for anterior-chamber phakic intraocular-lens placement for correction of myopia of the left eye. The same procedure was performed on the right eye using retrobulbar anesthesia a few weeks prior uneventfully. Standard American Society of Anesthesiologists (ASA) monitors were placed, the patient was pre-medicated with 2 mg of intravenous midazolam, after which a retrobulbar block was performed. With the ocular globe in primary position a 23 G 31 mm needle was inserted through the skin of the infero-temporal orbital rim. The needle was advanced 15 mm tangentially and subsequently re-directed upwards and inwards to reach proximity to the muscle cone. With prior negative aspiration, 3 ml of 0.75% bupivacaine were injected. After 5 minutes internal and external ophthalmoplegia, as well as ocular anesthesia were achieved and the surgery proceeded uneventfully.

On post-operative day one the patient referred 7/10 pain (on an 11-point visual analog scale, (VAS), anchored with 0 = no pain and 10 = worst pain ever experienced) to the left eye, with associated fixed mydriasis, and extraocular eye movements were preserved. The patient was evaluated by the ophthalmologist, and the findings were deemed as residual anesthetic block and analgesics were prescribed. The patient was re-evaluated 3 days later with persistent symptoms; increased intraocular pressure was noted and treated by the ophthalmologist, who again deemed the findings secondary to anesthesia; and was subsequently discussed with the anesthesiologist.

An anatomic review yielded the ciliary ganglion as the only structure in the needle's path which when compromised could prompt cycloplegia.2 A thorough literature review showed no reported cases of ciliary ganglion injuries or long-term cycloplegia following retrobulbar blocks. However two similar cases were described following phakic intraocular lens placement,3 ,4 yielding the diagnosis of Urrets-Zavalia Syndrome, a rare post-operative complication, usually present after penetrating keratoplasty.35 Delayed filling of the iris capillaries and decreased perfusion were observed by iris fluorescein angiography confirming the diagnosis.

Two lessons can be drawn from the above: Urrets-Zavalia is a rare complication following phakic intraocular-lens surgery which anesthesiologists performing ocular blocks need to realize, and the importance of available literature to clarify undue allegations based on the mystique of anesthesia.

Resumo

Caro Editor,

Há muito que a prática da anestesia vive cercada por uma aura mística. Isso pode ser demonstrado, por exemplo, pela atual falta de provas concretas sobre o mecanismo de ação dos anestésicos voláteis que, na maioria das vezes, é conjetural.1 Essas margens obscuras do conhecimento chegam aos profissionais não-anestesiologistas que usam técnicas anestésicas, às vezes, sem compreender total-mente a gama do conhecimento associado a essas técnicas (isto é, infiltração de anestésicos locais, sedação). Essa mistificação da anestesia também é exemplificada por anestésicos e anestesiologistas que são injustamente acusados devido a complicações pós-operatórias que não podem ser explicadas de outra forma.

Uma paciente saudável, de 55 anos de idade, apresentou-se para o implante de lente fácica de câmara anterior para correção de miopia do olho esquerdo. Algumas semanas antes, o mesmo procedimento foi realizado no olho direito sem intercorrências, com o uso de anestesia retrobulbar. Monitores padrão, de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), foram colocados; a paciente foi pré-medicada com 2mg de midazolam por via intravenosa e o bloqueio retrobulbar foi realizado em seguida. Com o globo ocular em posição primária, uma agulha de 31mm e calibre 23G foi inserida através da pele do aro orbital ínfero-temporal. A agulha foi tangencialmente avançada 15mm e, subsequentemente, redirecionada para cima e para o interior para atingir a proximidade do cone muscular. Com aspiração prévia negativa, 3mL de bupivacaína a 0,75% foram injetados. Após cinco minutos, oftalmoplegia interna e externa, bem como anestesia ocular foram obtidas, e a cirurgia prosseguiu sem intercorrências.

No primeiro dia de pós-operatório a paciente queixou-se de dor equivalente ao escore 7/10 (em uma escala visual analógica EVA] de 11 pontos, ancorada com 0=sem dor e 10=pior dor imaginável) no olho esquerdo, com midríase fixa associada, e os movimentos extraoculares dos olhos estavam preservados. A paciente foi avaliada pelo oftalmologista, os achados foram considerados como bloqueio anestésico residual e analgésicos foram prescritos. A paciente foi rea-valiada três dias mais tarde com sintomas persistentes; o aumento da pressão intraocular foi observado e tratado pelo oftalmologista que, novamente, considerou os achados secundários à anestesia; e posteriormente discutidos com o anestesiologista.

Uma revisão anatômica mostrou o gânglio ciliar como a única estrutura no caminho da agulha que, quando comprometida, poderia levar à cicloplegia.2 Uma revisão bibliográfica minuciosa não mostrou casos de lesões gangli-onares ciliares ou cicloplegia a longo prazo após bloqueios retrobulbares. Contudo, dois casos semelhantes foram descritos após o implante intraocular de lente fácica,3,4 pro-duzindo o diagnóstico de Síndrome de Urrets-Zavalia, uma complicação pós-operatória rara, geralmente presente após ceratoplastia penetrante.35 O enchimento tardio dos capi-lares da íris e a perfusão diminuída foram observados por meio de angiofluoresceinografia, confirmando o diagnóstico.

Podemos extrair duas lições do caso exposto acima: 1) Urrets-Zavalia é uma complicação rara após a cirurgia intraocular para o implante de lente fácica, da qual os anes-tesiologistas que aplicam bloqueios oculares precisam estar cientes; 2) a importância da disponibilidade de literatura para esclarecer as acusações indevidas com base na mística da anestesia.

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